下稿代医院管理局发出:

威尔斯亲王医院今日(九月十八日)公布一宗医疗风险警示事件:

一名患有认知障碍症、曾经中风及需要进食糊餐的54岁男病人,九月十六日上午因精神状态转差,经救护车送往本院急症室求诊,获安排入住内科病房接受治疗。病人其后在喂食期间,出现哽喉及心脏停顿,并于同日深夜离世。

本院非常关注事件,随即展开调查。初步调查显示,病人入院时未有携带身分证明文件,院方当时为其登记「虚拟身分号码」。医生按照病人的临床情况,指示护士安排病人可耐受进食(Diet as tolerated),惟医院的营养及膳食管理系统会将使用「虚拟身分号码」的病人预设为正常餐,而病房护士当时并未完成检视病人过往的膳食纪录以调整其饮食指示,故病人当晚获分派正常晚餐。

傍晚约六时四十分,病人服务助理开始为病人喂食正常晚餐后,发现病人出现不适,随即停止喂食及向护士求助。护士检查后发现病人血含氧量下降,立即召唤当值医护为病人吸痰及供氧,其后亦召唤耳鼻喉科及深切治疗科医生,为病人取出气道阻塞物,其间病人一度出现心脏停顿,情况持续恶化,于当日深夜离世。本院事后检视病人的病史,发现病人离世前因自身疾病需经常住院,言语治疗师评估后证实病人有吞咽障碍,获建议进食糊餐。

院方对病人离世感到非常难过,已约见病人家属解释事件,向家属致歉及致以深切慰问。院方会与家属保持紧密沟通及提供适切协助。

院方在事发后已采取即时措施,包括提醒医护人员为病人安排膳食前必须详细评估病人的临床情况及饮食指示,以及检视系统的饭餐设定。涉事的护士和病人服务助理现已暂时调离临床岗位。

院方已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处报告事件,并成立根源分析委员会详细调查,八星期内完成报告并提出改善建议。有关个案已转交死因裁判官跟进。

根源分析委员会成员名单如下∶

主席:

袁家儿医生

将军澳医院及灵实医院行政总监

成员:

车锡英教授

香港中文大学医学院那打素护理学院副院长(研究)

陈月华

医院管理局经理(病人安全及风险管理)

陈德扬医生

广华医院内科及老人科副部门主管

张淑宜

沙田医院护理总经理

李丽珊

将军澳医院内科部门运作经理

黄咏妍医生

明爱医院内科及老人科顾问医生

庾慧玲医生

新界东医院联网服务总监(质素及安全)